Por que tantas crianças pequenas com TDAH estão recebendo o tratamento errado

A descoberta, publicada em 29 de agosto na JAMA Network Open, destaca uma lacuna nos cuidados médicos para crianças de 4 e 5 anos com TDAH. As diretrizes de tratamento recomendam que essas crianças e suas famílias experimentem seis meses de terapia comportamental antes de iniciar a medicação para o TDAH.

No entanto, pediatras frequentemente prescrevem medicação imediatamente após o diagnóstico, de acordo com uma análise de registros médicos de quase 10.000 crianças pequenas com TDAH que receberam atendimento em oito redes de saúde pediátrica nos Estados Unidos.

“Descobrimos que muitas crianças pequenas estão sendo prescritas medicamentos muito rapidamente após o diagnóstico de TDAH”, disse o autor principal do estudo, Yair Bannett, MD, professor assistente de pediatria. “Isso é preocupante, porque sabemos que iniciar o tratamento do TDAH com uma abordagem comportamental é benéfico; tem um grande efeito positivo na criança, bem como na família.”

Além disso, medicamentos estimulantes prescritos para a condição causam mais efeitos colaterais em pacientes jovens do que em crianças mais velhas, afirmou Bannett. Antes dos 6 anos, o corpo das crianças não metaboliza completamente os medicamentos.

“Não temos preocupações sobre a toxicidade dos medicamentos para crianças de 4 e 5 anos, mas sabemos que há uma alta probabilidade de falha no tratamento, pois muitas famílias decidem que os efeitos colaterais superam os benefícios”, disse ele. A medicação estimulante pode tornar as crianças pequenas mais irritáveis, emocionais e agressivas.

O TDAH é um transtorno do desenvolvimento caracterizado por hiperatividade, dificuldade de atenção e comportamento impulsivo.

“É importante detectá-lo precocemente, pois sabemos que essas crianças estão em maior risco de ter problemas acadêmicos e não concluir a escola”, disse Bannett. A identificação precoce e o tratamento eficaz do TDAH melhoram o desempenho acadêmico das crianças. Pesquisas mostram que um bom tratamento também ajuda a preparar indivíduos com TDAH para muitos aspectos da vida adulta, como manter um emprego, ter relacionamentos bem-sucedidos e evitar problemas com a lei.

Tratamentos complementares

A terapia comportamental e a medicação, os principais pilares do tratamento do TDAH, têm propósitos diferentes.

“O tratamento comportamental trabalha no ambiente da criança: nas ações dos pais e na rotina que a criança tem”, disse Bannett. A terapia ajuda os pais e as crianças a desenvolver habilidades e estabelecer hábitos compatíveis com o funcionamento do cérebro da criança.

O tratamento comportamental baseado em evidências recomendado pela Academia Americana de Pediatria é chamado de treinamento parental em gerenciamento comportamental. O treinamento ajuda os pais a construir relacionamentos fortes e positivos com seus filhos; oferece orientações para recompensar os bons comportamentos da criança e ignorar os comportamentos negativos; e recomenda ferramentas que ajudam crianças com TDAH, como criar cronogramas visuais para ajudá-las a se organizar.

Em contraste, a medicação alivia os sintomas do TDAH, como hiperatividade e desatenção, com efeitos que desaparecem à medida que o corpo metaboliza cada dose do medicamento.

Ambas as abordagens são necessárias para a maioria das crianças com TDAH se darem bem. Mas estudos anteriores com pré-escolares diagnosticados aos 4 ou 5 anos mostraram que o melhor é começar com seis meses de tratamento comportamental antes de prescrever qualquer medicação.

Prescrições rápidas

Os pesquisadores analisaram dados de registros eletrônicos de saúde de crianças atendidas em práticas de atenção primária afiliadas a oito centros médicos acadêmicos nos EUA. Eles começaram com 712.478 registros de crianças de 3, 4 ou 5 anos que foram atendidas por seu médico de atenção primária pelo menos duas vezes, ao longo de um período de pelo menos seis meses, entre 2016 e 2023.

Destes registros, os cientistas identificaram 9.708 crianças que receberam um diagnóstico de TDAH, representando 1,4% das crianças na amostra inicial. Eles descobriram que 42,2% dessas crianças — mais de 4.000 — foram prescritas com medicação dentro de um mês após o diagnóstico de TDAH. Apenas 14,1% das crianças com TDAH receberam medicação mais de seis meses após o diagnóstico. Os pesquisadores não tinham acesso a dados sobre encaminhamentos para terapia comportamental, mas dado que crianças pequenas devem tentar a terapia sozinhas por seis meses antes de receber medicação, qualquer uma que foi prescrita com medicação mais cedo provavelmente não estava recebendo tratamento de acordo com as diretrizes da academia. Um estudo menor de recomendações para terapia comportamental, publicado em 2021, revelou que apenas 11% das famílias receberam a terapia conforme as diretrizes.

Crianças que inicialmente receberam um diagnóstico formal de TDAH eram mais propensas a receber medicação dentro dos primeiros 30 dias do que aquelas cujos prontuários médicos inicialmente notaram alguns sintomas de TDAH, com um diagnóstico posterior. Mas mesmo entre os pré-escolares que não atenderam inicialmente aos critérios completos para a condição, 22,9% receberam medicação dentro de 30 dias.

Barreiras ao tratamento comportamental?

Como o estudo foi baseado em uma análise de registros médicos eletrônicos, os pesquisadores não puderam perguntar por que os médicos tomaram as decisões de tratamento que tomaram. No entanto, a equipe de Bannett teve conversas informais com médicos, fora do escopo do estudo, nas quais perguntaram por que prescreveram medicação.

“Um ponto importante que sempre aparece é o acesso ao tratamento comportamental”, disse Bannett. Algumas localidades têm poucos ou nenhum terapeuta que ofereça o tratamento, ou o seguro dos pacientes pode não cobri-lo. “Os médicos nos dizem: ‘Não temos para onde enviar essas famílias para treinamento em gerenciamento comportamental, então, pesando os benefícios e riscos, achamos que é melhor prescrever medicação do que não oferecer tratamento algum’.”

Bannett disse que espera educar pediatras de atenção primária sobre como preencher essa lacuna. Por exemplo, recursos online gratuitos ou de baixo custo estão disponíveis para pais que desejam aprender os princípios da abordagem comportamental.

E enquanto o estudo se concentrou nos pacientes mais jovens com TDAH, a terapia de gerenciamento comportamental também ajuda crianças mais velhas com o diagnóstico.

“Para crianças de 6 anos ou mais, a recomendação é usar ambos os tratamentos, porque a terapia comportamental ensina a criança e a família habilidades a longo prazo que as ajudarão na vida”, disse Bannett. “A medicação não fará isso, então nunca consideramos a medicação como a única solução para o TDAH.”

Pesquisadores contribuíram para o estudo do Children’s Hospital of Philadelphia, da Perelman School of Medicine da University of Pennsylvania, do Nationwide Children’s Hospital, da Ohio State University College of Medicine, do Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, da University of Cincinnati College of Medicine, do Texas Children’s Hospital, da Baylor College of Medicine, do Ann and Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago, do Children’s Hospital of Philadelphia, da University of Colorado e do Nemours Children’s Hospital.

Este trabalho foi apoiado pelo Stanford Medicine Maternal and Child Health Research Institute; pelo National Institute of Mental Health (subvenção K23MH128455); e pelo National Heart, Lung, and Blood Institute (subvenção K23HL157615). O estudo foi realizado utilizando o PEDSnet, uma Rede de Pesquisa Clínica Pediátrica. O PEDSnet foi desenvolvido com financiamento do Patient-Centered Outcomes Research Institute.